+963 -11- 18279000

الهيئة العامة لمستشفى دمشق

ونبقى نحن أصحاب وعشاق هذه الأرض , نعيش عليها , ونقدس ترابها , ونورث حبها الأبدي للأجيال جيلاً بعد جيل
من أقوال السيد الرئيس الدكتور "بشار الأسد"

الأخبار والإعلانات
الأخبار والإعلانات
الأخبار والإعلانات
الأخبار والإعلانات
الأخبار والإعلانات
الأخبار والإعلانات
الأخبار والإعلانات
الأخبار والإعلانات
الأخبار والإعلانات
الأخبار والإعلانات

تدبير الألم

تعريف الألم:
الألم هو ذلك الحس المزعج والمقلق الذي ينشأ عن التنبيه بالمنبهات الضارة أو المخربة لأنسجة الجسم أو عن تلك التي تهدد بتخريبها .ورغم ذلك فهو حس نافع للانسان فهو جرس الانذار الذي يحذره من الاضرار التي قد تؤذيه أو تميته ولولاه لأهمل الكثيرمن المرضى العديد من أمراضهم.والألم هو حليف الأطباء لأنه هو الحافز الذي يدفع المرضى لاستشارتهم لدفع الأخطار المحدقة بهم.

انتشار الألم في المجتمعات:
15-20% من البشر يعانون من الألم الحاد
25-30% من البشريعانون من الألم المزمن،و44%  منهم يسبب لهم الألم عجزاً.
هذه الأرقام تسبب كلفة كبيرة في الاستقصاء والاستشفاء والعلاج،اضافة للتغيب عن العمل.

آلية الألم:
ينتقل الألم عبرالألياف الرفيعة(Aδ,C)من مستقبلات الألم في الجلد،اذا حرضت بمنبه ميكانيكي أو حراري أو كيميائي.وينتقل هذا التنبيه المؤلم عبر النخاع الشوكي الى المهاد وقشر الدماغ،مسبباً المعاناة النفسية والأرق المرافق للألم.ومن ثم يرتكس الدماغ ليفعل السبل النازلة والتي تحرر افراز المورفينات الداخلية من جذع الدماغ لتسكن الألم.

وهناك أنواع عديدة من الآلام ونركز في استعراضنا هنا على الألم العضوي الناتج عن المنبهات المحيطية أو المركزية التي تنشأ عن المنبهات المباشرة أو عن التخريب الذي يصيب أنسجة الجسم أو جهازه العصبي المحيطي أو المركزي.ويتضح من التعريف الذي أوردناه للألم بأن هناك نوعين من حس الألم أحدهما هو ذلك الذي ينذر بالتخريب والثاني هو الذي يعلم المرء بحدوث التخريب فعلاً.
والألم الأول هو ألم حاد واخز لاذع وسريع يتولد مباشرة بعد التبيه ويؤدي الى استجابة منعكس السحب أو الارتداد,فعند ملامسة اليد مثلاً لجسم ساخن فانها تنسحب فوراً لتبتعد عن الخطر وتتقيه ويسمى هذا الألم الأولي أو السريع أو العاجل.
أما حس الألم الثاني فانه يتولد عن التخريب نفسه ويسمى حس الألم الثانوي أو البطئ أو الآجل،وهو ألم مبهم غامض وبطئ,يأتي بعد فترة طويلة نسبياً بعد بدء التبيه وكلنا يعرف ذلك فلو وخزت قدمنا بمسمار أحسسنا أولا حساً واخزاً حاداً بعد الوخز مباشرة سرعان مايزول ويتلوه بعد فترة حس مغاير محرق ومبهم ويدوم لفترة طويلة نسبياً يؤدي الى استجابة مغايرة,اذ يثبت العضو المنبه وتتوقف حركته،فعند كسر أحد عظام الساعد مثلاً تثبط حركة الذراع فلا يتحرك كي لايزيد من تخريب الكسر,وعند التهاب الزائدة الدودية تتفلص عضلات البطن كي لاتزيد من ألم العضو الملتهب.
وهناك فروق عديدة أخرى بين هذين الحسين,فالحس السريع يتوضع في منطقة محددة يتمكن المرء من معرفة موقعها من جسمه بدقة،أما الحس البطئ فلا يتمكن صاحبه من معرفة موقعه بالضبط,اذ أنه ينتشر الى منطقة واسعة تحيط المنطقة الملتهبة,ويستجيب الألم البطئ لجرعة صغيرة من المورفين ولايستجيب لها الألم السريع. وتؤثر مضادات المورفين كالنالكسون على الألم البطئ فتزيد من شدته ولكنها لاتؤثر على الألم السريع. وبالرغم من أن كل مستقبلات الألم هي نهاية عصبية حرة فان نهايات الألم السريع تنتشر على سطح الجلد وعلى فوهات الجسم كالفم والشرج وتنتهي بألياف عصبية مغمدة من نوع Aδ ولكن نهايات حس الألم البطئ تنتشر في كل أنحاء الجسم,على سطح الجلد وفي أنسجته الداخلية والأحشاء والعظام والعضلات والقلب والأوعية وتنتهي بألياف عصبية غير مغمدة من نوع C جدول(1).وقد يحدث أي من هذين الألمين على انفراد أو يحدث كلاهما بالتتابع أو بالتداخل
العامل الالم العاجل اوالسريع او الواخز الألم الآجل أو البطئ أو المخرب
المنبه المؤثر الوخز أو الحرارة(<45) أو الضغط تخريب الأنسجة آلياًأوحرارياً أو كيميائياً
الأعصاب المحيطية Aδ المغمدة  C غير المغمدة
السبيل المركزي السبيل الشوكي المهادي الحديث STT السبيل الشوكي المهادي القديم أو السبيل الشوكي الشبكي المهادي
الاستجابة الموضعية تقليص العضلات الطوري مع السحب تقليص العضلات التوتري مع التثبيت
النالكسون لاتأثير له يزيد من حدة الألم
الأنواع المرضية ألم حاد واخز موضع قصير الأمد الرضح,الخمج،الالتهاب.ألم موضع مديد
تأثير الألياف النازلة لاتأثير لها تثبيط الألم وسد بوابته
تثبيط الألم وسد بوابته لاتأثير لها تثبيط الألم وسد بوابته

ولعل من أهم الدراسات التي ظهرت حديثاً والتي ساعدت على توضيح بعض خواص هذا الحس هي "نظرية بوابة حس الألم"التي جاء بها ملزاك ووال عام 1965،والتي تنص على وجود بوابة في القرن الخلفي للمادة السنجابية للحبل الشوكي يمكن أن تفتح فتسمح بمرور حس الألم خلالها الى المراكز العصبية العليا حيث يدرك،أو أن تغلق كلياً أوجزئياً وتمنع مروره فلا يشعر المصاب به.وتوجد هذه البوابة بالضبط في الطبقات السطحية والأولية للقرن الخلفي في مادته الهلامية(SG).
وبالرغم من الاعتراضات العديدة التي جابهت هذه النظرية,الا أنها طورت مراراً حتى قدم باوشر أحدث صورة لها في عام 1985كما تتمثل بالشكل التالي الذي يتضح منه أن حس الألم السريع ينتقل خلال ألياف عصبية من نوعAδ المغمدةالتي تنقل السيالات العصبية بسرعة عالية نسبياً (حوالي 12-30م/ثا)والتي تترحل بالمادة الهلامية قبل أن تتسلق الى المهاد ومن ثم الى المناطق الدماغية العليا حيث يدرك ويعرف موقعه من الجسم وهذا الطريق مفتوح دائماً ولايغلق عادة.
أما حس الألم البطئ فانه ينتقل خلال ألياف عصبية من نوع Cغير المغمدة التي تنقل السيالة بسرعة بطيئة  0,25-1م/ثا  ولذلك ينتقل هذا الحس الى الدماغ ببطء ولايدرك الا بعد فترة طويلة نسبياً.ومن الممكن غلق بوابة هذا الحس عند مدخله في المادة الهلامية باحدى طرق ثلاث:

أولاً: عن طريق حس اللمس الوارد من نفس منطقة الألم والمتزامن معه.فكلنا يعرف مثلاً بأننا لو أصبنا بمنبه مؤلم كلسعة بعوضة أوخدش الراحة ندلك أو نفرك أو نحك منطقة الألم أو نهزأيدينا فنشعر ببعض الراحة وتخف حدته.وتفسر هذه النظرية ذلك بأن ألياف حس اللمس التي تدخل الحبل الشوكي ترسل فروعاً جانبية الى عصبونات حس الألم في المادة الهلامية للنخاع الشوكي لتنقل سيالات عصبية تصل تشابكات طريق حس الألم البطئ وتثبطها فتمنع مرور السيالات المولدة للألم خلالها وبهذا تغلق بوابة الألم.فاذن يمكن لحس اللمس المتزامن مع حس الألم والصادر من نفس منطقته أن يغلق بوابة حس الألم البطئ.
وتعلل هذه الآلية سبب استعمال المراهم واللزقات لتخفيف الألم.ويستعمل اليوم بدلاً عن ذلك التبيه الكهربائي بما يسمى "التبيه العصبي خلال الجلد"(TNS)لتنبيه نهايات حس اللمس مباشرة فتغلق بوابة الألم,أو بتنبيه طرق اللمس في الحبل الشوكي بما يسمى"تنبيه الحبل الشوكي"DCS))اذ أن تنبيه هذه الألياف يسد بوابة الألم عند انتقاله الى فروع ألياف اللمس التي تغلق البوابة.
وتستعمل هذه الطريقة بادخال مسبر كهربائي الى الحبل الظهري للنخاع الشوكي مباشرة أو الى حول الجافية ويثبت هناك ويربط بمنبه يمكن المريض نفسه من غلقه عند الشعور بالألم فيخفف شدته أو يزيله تماماً لساعات وأحياناً لأيام طويلة بعد كل تنبيه.

ثانياً: يمكن أن تغلق بوابة حس الألم البطئ عن طريق حس الألم السريع,اذ أن ألياف الحس الأخير ترسل بعد دخولها الحبل الشوكي أليافاً جانبية تتشابك مع خلايا عصبية وسيطة,وهي خلايا مثبطة ترسل أليافها الى بوابة الألم البطئ وتمنع مرور السيالات العصبية خلالها بافرازها مادة الاينكيفالين,وهي مادة افيونية مورفينية الفعل تتمكن من غلق البوابة,وبهذه الطريقة يغلق حس الألم السريع حس الألم البطئ.ويمكن أن تعلل هذه الآلية عمل الوخز بالابر الصينية,اذ أن الوخز يولد ألماً سريعاً وخفيفاً يسد بوابة الألم البطئ.كما يمكن أن يعمل الوخز بالابر أيضاً عن طريق تنبيه نهايات حس اللمس فيشارك ذلك في العملية.ويستعمل اليوم التنبيه خلال الجلد(TNS) لتنبيه نهايات حس الألم السريع واللمس فيساهما سوية في غلق بوابة الألم وتستعمل لذلك موجات كهربائية بتردد 15هرتز,وتؤدي هذه الطريقة الى تسكين الألم لساعات أو لأيام.

ثالثاً: كما تغلق بوابة حس الألم البطئ بواسطة ألياف هابطة تنزل من جذع الدماغ بطريق الحزمة الظهرية الجانبية,وهي ألياف سيروتينية الفعل تعمل عن طريق الناقلة الكيميائية سيروتونين التي تنبه العصبونات الوسيطة المثبطة والتي تعمل عن طريق الاينكيفالين فتسد طريق الألم البطئ,وهذه هي أهم طرق سد بوابة الألم



ولكن من أين تأتي هذه الألياف السيروتينية؟
لقد وجد أن تنبيه نواة الرفاء الكبرى الموجودة في وسط النخاع المستطيل يحفز هذه العصبونات ويؤدي ذلك الى غلق بوابة الألم.كما وجد أن تنبيه سنجابية حول المسال وهي المادة السنجابية التي تحيط بمسال سيلفيس أو سنجابية حول البطين الثالث يؤدي الى نفس التأثير ويتم ذلك بتبيههما نواة الرفاء الكبرى ويمكنهما بذلك أن تغلقا بوابة الألم أيضاً.وتستعمل اليوم طريقة التبيه الكهربائي لسنجابية حول المسال لتسكين الألم المزمن اذ يغرز مسار كهربائي جراحياً في هذه المنطقة ويوصل بجهاز التنبيه فيؤدي غلقه الى تثبيط حس الألم تدريجياً وقد يزول الألم تماماً بعد حوالي عشرين دقيقة من التنبيه ويستمر التسكين لفترة طويلة قد تدوم أحياناً لبضعة أيام.

ولكن مالذي ينبه سنجابية حول المسال فيزيولوجياً؟
لقد وجد أن زرق كمية صغيرة من المورفين في هذه المنطقة يؤدي الى تنبيهها والى غلق بوابة الألم.ولعل الاكتشاف المهم الثاني في حقل الألم كان العثورعلى مستقبلات مورفينية في هذه السنجابية تتنبه بالمواد الأفيونية, وأدى هذا الاكتشاف الى الظن بأن الجهاز العصبي نفسه يولد مواداً مورفينية وأدى البحث عنها الى اكتشاف مجموعات عديدة منها كالاينكيفالين والايندورفين والدينورفين وغيرها والتي تعمل على تنبيه المستقبلات المورفينية في سنجابية حول المسال وفي بعض المناطق العصبية الأخرى فتغلق بوابة الألم.وقد وجدت كميات كبيرة من هذه المواد في الغدة النخامية وفي الوطاء أو تحت المهاد.والمادة المورفينية التي تفرزها النخامية غير فعالة ولكن المادة المادة المورفينية التي يفرزها الوطاء فعالة وتسمى بيتا ايندورفين,والمعروف اليوم أن الوطاء يرسل أليافاً مورفينية الفعل الى سنجابية حول المسال فينبهها وهذه بدورها تنبه نواة الرفاء الكبرى التي ترسل الألياف السيروتونينية الى بوابة الألم فتغلقها.
ونعود لنرى مالذي يحفز الوطاء وينبه عصبوناته المورفينية الفعل أو لتحفزه على افراز مواده المورفينية التي تثبط حس الألم؟فلنبدأ القصة من أولها ثانية لنرى أن السبل الشوكية المهادية الأمامية الجانبية(ASTT)التي تتسلق الحبل الشوكي ترسل في طريقها أليافاً جانبية الى سنجابية حول المسال وتنبهها وهذه بدورها تسد حس الألم جزئياً وبذا تقلل من الألم وبهذا نرى أن الألم نفسه يمكنه أن يثبط نفسه لحد ما والدليل على ذلك هو عند اعطائنا مضاد المورفين النالكسون يزداد الألم شدة لأن الطرق السيروتينية الهابطة تعمل عن طريق افراز الاينكيفالين الذي تضاده مادة النالكسون.ثم تتسلق هذه الألياف الى المهاد حيث تترحل وهنا يدرك حس الألم وتصعد ألياف الحس السريع الى المناطق الحسية الأولية في التلفيف خلف المركزي حيث يدرك موقع الألم. ولكن الألياف الواردة من حس الألم البطئ تنتشر الى كافة أقسام قشرة المخ وخصوصاً الى مناطق الفص أمام الجبهي, وفي هذه المناطق تدرك شدة الألم ونوعه كحس بغيض مزعج.
ومن هذه المناطق المخية تهبط ألياف عديدة الى الجهاز الحوفي)اللمبي( والى الوطاء,وعن طريق هاتين المنطقتين من الجهازالعصبي المركزي اللتين تسيطران على الوظائف الانفعالية والعاطفية للجسم تتولد الاستجابات التي ترافق الألم كالحزن والبكاء والخوف والكآبة وماشاكل ذلك.كما أن هذه المناطق تسيطر على الجملة العصبية الذاتية(ANS)وبذلك تتولد الاستجابات العديدة لهذه الجملة والتي ترافق حس الألم كالغثيان وتسرع القلب والتنفس وارتفاع ضغط الدم وما غير ذلك.كما تهبط من هذه المناطق بعض الألياف الى التكوين الشبكي(RF)وبذلك يزداد التوتر العضلي في كافة أنحاء الجسم ويزداد وعي الشخص فيحرم من النوم.
أما الألياف التي تصل الوطاء فانها تنبهه وتحفزه على افراز البيتا ايندوفين وتنبيه عصبوناته التي بدورها تنبيه سنجابية حول المسال ومن ثم الى نواة الرفاء الكبرى التي ترسل أليافها المثبطة الى بوابة الألم فتغلقها.ويعمل البيتا ايندورفين الذي يفرزه المهاد كهرمون عصبي يمر الى الأوعية الدموية وينتشر الى كافة المناطق العصبية التي تحوي مستقبلات ايندورفينية وعن طريقها يثبط حس الألم أيضاً.
كما يمكن لفعاليات مناطق الدماغ العليا أن تتحكم في شدة حس الألم بمختلف الدرجات والأساليب فهي مثلاً تتمكن من تغيير درجة الانتباه اليه ارادياً أولا ارادياً فتصرفه عنه كلياً أو جزئياً فاذا ماركز الشخص انتباهه على حس آخر مرافق لحس الألم كصوت الموسيقى أو اي طارئ خارجي يلفت انتباهه عن الألم ويقلل من شعوره به وادراكه له وهذا مايحدث للمحاربين الذين لايشعرون بجروحهم الا بعد انتهاء المعركة ونحن لانشعر بالكثير من آلامنا عند انشغالنا عنها بعمل ما ولذلك يزداد الشعور بالألم أثناء الليل.والمعروف أن بعض الذين يتهيجون أثناء ممارستهم لبعض الطقوس يتمكنون من السير على جمر ملتهب وهم حفاة الأقدام وتحدث كل هذه عن طريق تنبيه المراكز الدماغية العليا للوطاء الذي يغلق بوابة الألم عن طريق سنجابية حول المسال ونواة الرفاء الكبرى.
 
تـصنيف الألم:
  • حسب الشدة:
  1. خفيف الى متوسط:ألم الأسنان،آلام الظهر والمفاصل،ألم الجيوب،آلام الطمث
  2. متوسط الى شديد:الشقيقة،الأورام,بعد الجراحة
  3. شديد الى شديد جداً:الحروق،حصيات الحالب،الكسور
  • حسب المدة:
  1. حاد:<7 أيام
  2. مزمن:>3أشهر
  3. معاود:كالشقيقة،الصداع العنقودي,ألم مثلث التوائم
  • حسب النمط:
  • جسمي:سطحي (الحروق) حشوي القلب،المعدة،حصيات الحالب أو المرارة،آلام الطمث
  • الألم العصبي:داء المنطقة (ألم حارق) (ألم مثلث التوائم) ألم بارق(اعتلال الأعصاب السكري)ألم حارق ليلي،مع خدر وتنميل
  •  حسب السبب:بعدالجراحة،ألم الظهر أو المفاصل،التشنج العضلي،الصداع،الأورام،...

  • علاج الألم:
  1. حسب تصنيف منظمة الصحة العالمية،هناك ثلاث درجات لعلاج الألم:
  2. الخفيف:الباراسيتامول،الأسبرين،مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية(NSAIDs)
  3. المتوسط:الباراسيتامول مع الكافائين أو الكودائين،ترامادول
  4. الشديد:المورفين ومشتقاته،اضافة لما سبق من الأدوية



أحياناً نلجأ لاضافة أكثر من دواء،بآليات عمل مختلفة،لتعزيز الفعل المسكن وتقليل التأثيرات الجانبية.كأن نضيف الباراسيتامول المسكن الى (NSAIDs)في آلام المفاصل؛أو نضيف الأدوية ذات التأثير المركزي على الجملة العصبية،كمضادات الاختلاج)كاربي مازبين،غابابنتين،بريغابالين(لفعلها المسكن عن طريق تعزيز المثبط العصبيGABA أومعاكسة المحرض العصبي Glutamate.كما يمكن اضافة مضادات الاكتئاب لتخفيف الشعور المزعج المرافق للألم.
وبنفس الآلية قد تفيد بعض أدوية الصرع في الوقاية من الشقيقة)التوبيراميت،فالبروات الصوديوم(،اضافة الى فعلها المثبت للمزاج(كاربي مازبين،فالبروات الصوديوم،لاموتريجين
وتحاشياً للادمان يجب عدم اللجوء الى المشتقات المورفينية الا عند الضرورة.ويفضل البدء بأبسط الأدوية دوماً كالباراسيتامول،فهو دواء قديم)منذ أواخر القرن التاسع عشر(،وله فعل مسكن وخافض للحرارة،عن طريق مركزي(في الدماغ والنخاع)ومحيطي(موضعي).امتصاصه عن طريق الفم ممتاز(80%)،ويصل تركيز البلازما الأعظمي خلال 15-30دقيقة،ويمتص بالأمعاء الدقيقة.وهو يفيد في كافة أنواع الآلام(الصداع،آلام الظهر والعضلات،آلام الأسنان،عسر الطمث،تخفيض الحرارة،...
ويتميز الباراسيتامول بأمانه،حيث يمكن اعطائه من عمر شهر للأطفال،كما أنه آمن أثناء الحمل،ولايسبب تخريشاً للأمعاء،ويمكن اعطائه لمرضى الربو.
وطبعاً يعطى بحذر بوجود قصور كبدي أو كلوي،ومع فرط التحسس للدواء.
وهو آمن ضمن الجرعات الموصى بها:الجرعة القصوى 4 غ/اليوم للكبار،و60مغ/كغ/اليوم للأطفال.
اضافة الكافئين(65مغ)للباراسيتامول(500مغ)تزيد من سرعة الأداء،ويرفع فعله المسكن بنسبة 40%.
هناك طرق اخرى لتسكين الألم كالدهون الموضعية والمساجات،والتي تفعل الألياف الثخينة التي تغلق بوابة الألم في القرون الخلفية للنخاع.
 
علاج الألم المزمن:
هناك أربع مجموعات رئيسية لعلاج الألم المزمن وهي:
  • أولاً:العلاج بالعقاقير:هناك العديد من العقاقير المسكنة والمضادة للألم منها الأفيونية والمورفينية ومنها الصنعية كالبيثيدين وغيرها ومعظمها تؤدي الى الادمان وزيادة التحمل مما يمنع استعمالها لفترة طويلة في الأمراض الانتهائية.ويمكن زرق المورفين حول الجافية أو تحت العنكبوتية بكميات صغيرة جداً(0,5-2مغ)كافية لسد بوابة الألم لفترات طويلة أحياناً لبضعة أيام.
  • ثانياً:طرق التبيه:
  1. تنبيه العصب خلال الجلد(TNS)
  2. الوخز بالابر الصينية
  3. تنبيه الحبال الشوكية الظهرية(DCS)
  4. تنبيه سنجابية حول المسال
وهذه كلها طرق تستعمل بكثرة في مراكز معالجة الألم وخصوصاً الآلام المزمنة في المراحل الانتهائية.
 
  • ثالثاً:طرق القطع والاتلاف:
  1. فطع الأعصاب الحسية لمنطقة الألم،ففي ألم مثلث التؤائم يمكن زرق الكحول خلف عقدة كاسرأوكيها
  2. قطع الأعصاب الذاتية لمعالجة بعض الآلام الحشوية،كقطع الضفيرة البطنية في التهاب البنكرياس
  3. بضع النخاع الشوكي لقطع ألياف السبل الشوكية المهادية(STT)
  4. بضع الجذر الخلفي:التي تحمل حس الألم الوارد
  5. بضع الحبل الشوكي الأمامي الجانبي:ويمكن أن تجرى بالتنظير عبر الجلد بالناحية الرقبية
  6. بضع السبل الشوكية المهادية في جذع الدماغ
  7. اتلاف المهاد
  8. قطع التلفيف خلف المركزي:نادراً ماتستعمل
  9. بضع الفص قبل الجبهي:تستعمل في الأدوارالانتهاثية فتخفف من حس الألم
  10. اتلاف التلفيف الحزامي
 
  • رابعاً:طرق العلاج النفسي التي تصرف انتباه المريض عن التركيز على الألم .
مما سبق يتضح بأننا تعلمنا الكثير عن حس الألم ولكن لازلنا نجهل أكثر مما نعلم"وماأوتيتم من العلم الا قليلاً" صدق الله العظيم.



Copyright © damascushospital.org.sy - All rights reserved 2018
Powered by SyrianMonster