مقدمة : تعتبر الحصيات المرارية من أهم الأمراض الهضمية التي يواجهها الطبيب الداخلي وطبيب الجراحة خلال الممارسة . ولعل من أكبر التحديات التي يواجهها الاختصاصي هي تقييم مريض مصاب بأعراض هضمية علوية مع وجود حصيات مرارية , ذلك أن الجزم بأن هذه الأعراض لها علاقة بالحصيات المرارية هو من أهم التحديات .
سنستعرض تدبير هذه الحالات.

تصنيفات مهمة :

• الصنف الأول : المرضى الذين لديهم حصيات مرارية دون أعراض .
• الصنف الثاني : أعراض مرارية نموذجية مع وجود حصيات مرارية.
• الصنف الثالث : أعراض غير نموذجية مع وجود حصيات مرارية .
• الصنف الرابع : أعراض مرارية نموذجية مع عدم وجود حصيات مرارية .

تعاريف سريرية :
1- على الرغم من كلمة القولنج الصفراوي فإن الألم المراري هو ألم ثابت وليس قولنج , إذ أن استجابة المرارة للهرمونات أو الوجبات الدسمة بالتقلص يحرك الحصية ويجعلها تغلق القناة وهذا يزيد الضغط ضمن المرارة ويسبب الألم . ويستمر بشكل ثابت لمدة ساعة أو أكثر.
2- أن أفضل ما يصف الألم المراري : هو حس ألم مزعج غامض ضاغط شرسوفي أو مراقي أيمن ينتشر للظهر والكتف الأيمن . يتبع عادة تناول أطعمة دسمة . ولا يحدث عادة في الصيام يترافق مع غثيان وأقياء ولايزيد على الحركة ولايخف بخروج الغازات .
3- يجب التفريق بين القولنج المراري والتهاب المرارة الحاد . (الألم في التهاب المرارة يستمر لاكثر من ستة ساعات ويترافق مع حرارة ) . ( راجع اعراض وعلامات التهاب المرارة )
4- يجب نفي الأسباب الأخرى للألم البطني
5- أن اكثر عرض بطني مصاحب للحصيات هو الألم البطني على الرغم من أن الأعراض الأخرى ( الغثيان والأقياء وعدم تحمل الدسم وانتفاخ البطن ) هي من الأعراض الموجودة . لكن الدراسات أثبتت أن الألم البطني قد يستمر بعد العمل الجراحي بنسبة 22-25 % وأكثر المرضى الذين تحسنوا من الألم البطني هم المرضى الذين راجعوا قبل العمل الجراحي بقصة قولنج مراري ’ أو عدم تحمل دسم ’ أو أظهر الايكو وجود ثخانة في جدار المرارة
6- ان تحسن الأعراض الأخرى بعد الاستئصال لايمكن عزوه دائماً لاستئصال المرارة بل للسير الطبيعي لهذا العرض , كالاقياء والغثيان وانتفاخ البطن وعدم تحمل الدسم .
7- في أي مريض لديه حصيات مرارية لايوجد أي شيء سريري أو عرض يمكن من خلاله التنبوء بأن الاعراض ستزول بعد العمل الجراحي . ولايوجد أن استقصاء مخبري أو شعاعي قد يؤكد ذلك .
8- الفحص السريري : المرضى الذين لديهم قولنج مراري عادة يتمتعون بحالة عامة جيدة والألم حشوي لذلك لايمكن أن تظهر لديهم علامات تخريش بريتوان( علامة مورفي ) وهي علامة فارقة .
9- يجب اجراء الفحوص المخبرية التي تنفي الاصابات الأخرى :

1. وظائف كبد " ALT,AST,TB,ALP"
2. اميلاز المصل
3. تعداد عام وصيغة
4. تحليل بول

10- الفحوص الشعاعية: الايكو هو أدق وأنسب تشخيص للحصيات المرارية .
أ‌يجب اجراءه بعد صيام مديد على الأقل 8 ساعات
بيجب الفحص والتدقيق على مخرج المرارة
الرمل المراري : هو وجود حصيات صغيرة جداً لها صدي صوتي ويتحرك باتجاه الجاذبية
الطين المراري: ليس له صدى صوتي  ولا يتحرك باتجاه الجاذبية
يجب التفريق بين مرارة مليئة بالحصيات ومنقبضة و التهاب مرارة نفاخي أو مرارة بورسلينينة أو ام دم متكلسة على الشريان الكبدي  والبوليبات المرارية .
و-العلامات بالايكو لالتهاب المرارة هي : 1- ثخانة الجدار2- سوائل حول المرارة 3- توسع المرارة الشديد 4- حصاة في عنق المرارة .
11- تصوير المرارة الفموي : لم يعد يستخدم كثيراً . يستخدم عند المرضى الذين لا يمكن أن يكون الايكو دقيقاً لديهم كالبدناء وعند المرضى المرشحين لعلاجات حالة للحصاة . وعند المرضى الذين نشك بوجود adenomynatosis  ويتم التصوير بإعطاء مادة ظليلة عن طريق الفم يتم امتصاصها عن طريق الأمعاء وتذهب للكبد وتتركز بالمرارة ومن هذه المواد  I0 panoic  ((telepaque)) والجرعة 3 غ وإذا لم تظهر المرارة تعاد الجرعة في المساء القادم وتؤخذ صورة صباحية ويمكن دراسة حركية المرارة بشكل تقريبي .
12- التصوير الطبقي المحوري : لاينصح به الا في حال كان هناك استطباب لعلاج دوائي ’ حيث أن وجود تكلسات في المرارة يجعل العلاج الدوائي غير مفيد .
13- تصوير المرارة الومضاني: لايفيد في تشخيص الحصيات ولكنه مفيد جداً في تشخيص التهاب المرارة الحاد

التدبير:

1. مرضى التصنيف الأول : يجب عدم اجراء العمل الجراحي لأن ذلك قد يعرضهم لخطورة أكبر من خطورة وجود الحصيات . حيث أظهرت الدراسات أن تطور الحالة من حصيات لا عرضية إلى عرضية نادر جداً . ( 1% كل عام)
2. مرضى التصنيف الثاني : يجب اجراء استئصال مرارة منعاً لحدوث اختلاطات أشد من القولنج المراري ( كالتهاب الطرق الصفراوية - التهاب البنكرياس – التهاب مرارة حاد – حصيات قناة جامعة - متلازمة ميريزي حيث أظهرت أحدى أهم الدراسات أن 70% من هؤلاء المرضى سيحدث لديهم احد هذه الاختلاطات خلال عامين من الظهور الأول .
3. مرضى التصنيف الثالث : عند هذا النمط من المرضى يجب إجراء كافة الاستقصاءات لإثبات أو نفي أسباب اخرى. وتقييم المرضى يتم بأكثر من زيارة . وان تجربة العلاج الحال للحصيات في هذه الحالات باستخدام              Urodeoxy cholic Acid بعد نفي السبب القلبي والقرحي للأعراض . واذا كان السبب هو الحصيات فإن الأعراض ستخف خلال ثلاثة أشهر.
4. مرضى التصنيف الرابع : هؤلاء المرضى عادة لديهم حصيات صفراوية صغيرة جداً أو طين مراري لم يشاهد على الايكو أو لديهم تشنج في معصرة أروي أو تشنج أمعاء  أو سوء حركية في المرارة . وهناك دراسات تدل على أن الطين المراري قد يسبب أعراضاً . وتحول الطين إلى حصيات أثبت بكثير من الدراسات . ويجب اثبات وجود الطين المراري أو الحصيات المرارية الصغيرة . لأن الأعراض تتحسن عادة على استئصال المرارة بينما قد يزيد استئصال المرارة من أعراض تشنج معصرة أودي .

 والتشخيص يمكن اثباته بإجراء فحص للصفراء أو ايكو عبر التنظير الهضمي العلوي EUS

• وتبلغ حساسية تحليل الصفراء حوالي % 65- 90, حيث يظهر الفحص أن الصفراء مشبعة ببلورات الكوليسترول ويمكن جمع الصفراء إما من طريق الجلد من المرارة أو بالـ ERCP أو بالتنظير العادي بعد حقن الكوليستوكينين (Sincalide ) والذي يسبب تقلص المرارة حيث يحقن (Kinevac 0.03 microg/kg I.v)على مدى 45 دقيقة ويبدأ جمع الصفراء بعد خمس دقائق من الحقن و تجمع الصفراء الراكدة لوحدها و يعتبر وجود ثلاث بلورات كولسترول في الحقل الواحد ايجابياً .
• ان اجراء EUS عند هؤلاء المرضى يعطي حساسية أعلى من الايكو الخارجي . وقد أكدت الدراسات ذلك وبسبب صعوبة أجرائه يترك هذا الإجراء للمرضى الذين لديهم أعراض وصفية أو اختلاطات مع سلبية الايكو الخارجي لمرتين على الاقل
• ويمكن إجراء الضغط الجزئي للمرارة و لم تبد الدراسات قدرته على التمييز بين المرضى الذين سيستفيدون من اجراء استئصال المرارة من عدمه .

علاج القولنج المراري:

1. إعطاء المسكنات وأفضلها الـ Meperidine وريدياً لأنه لا يسبب تشنج في المعصرة
2. يجب المحافظة على صيام مديد لمنع تحرر الكوليستوكيينين
3. استخدام مضادات الالتهاب غير السيتروئيدية . و ينصح باستخدام Ketolacto 30-60 ملغ تعطى عضلياً
4. العلاج الوقائي للحصيات اما بالاستئصال الجراحي وهو الافضل أو المعالجة الدوائية حسب الحالة وتفضيل المريض . وهناك تفتيت خارجي للحصيات أو تفتيت موضعي بالمواد الكيميائية

استطبابات استئصال المرارة الوقائي عند المرضى غير العرضيين :

1. يجب اجراء استئصال مرارة وقائي في حال أجريت عمليات بطنية أخرى
2. مرضى تكور الكريات الوراثي
3. المرضى الذين يجرى لهم عمليات  gastric bypass  بقصد معالجة البدانةيجرى لهم استئصال مرارة لارتفاع نسبة حدوث الحصيات بعدها
4. المرارة البروسلانية  ( تراجع إرشادات علاج التهاب المرارة الحاد )