+963 -11- 18279000

الهيئة العامة لمستشفى دمشق

ونبقى نحن أصحاب وعشاق هذه الأرض , نعيش عليها , ونقدس ترابها , ونورث حبها الأبدي للأجيال جيلاً بعد جيل
من أقوال السيد الرئيس الدكتور "بشار الأسد"

الأخبار والإعلانات
الأخبار والإعلانات
الأخبار والإعلانات
الأخبار والإعلانات
الأخبار والإعلانات
الأخبار والإعلانات
الأخبار والإعلانات
الأخبار والإعلانات
الأخبار والإعلانات

الدليل في التهاب الزائدة الحاد

الخطوط الرئيسية ( الموجهة ) في التهاب الزائدة الحاد

التهاب الزائدة الحاد :
  • يصنف على انه حالة طبية اسعافية تستدعي استئصال الزائدة جراحياً أو تنظيرياً.
  • إهمال علاجه يؤدي لوفيات بنسبة عالية بسبب التهاب الباريتوان و الصدمة .
  • أهم أسباب الالم البطني الحاد عالمياً .
الأسباب :
  1. انسداد لمعة الزائدة يؤدي لامتلاء الزائدة بالمخاط و انتباجها مع ارتفاع الضغط داخلها مسبباً خثار وانسداد أوعيتها الدموية وبالتالي نقص تروية وتنخر فيها , ومع تسرب الجراثيم عبر جدر الزائدة يتشكل القيح داخلها وحولها وبالتالي يحدث انثقاب الزائدة مفضياً إلى التهاب باريتوان والذي قد يؤدي لإنتان دم والوفاة .
  2. الرضوض
  3. الاجسام الاجنبية ( بذور الفواكه )
  4. الديدان المعوية
  5. التهاب العقد اللمفية
  6. الحصيات البرازية والتي تترافق مع التهاب الزائدة المختلط
  7. الامساك وقلة الألياف بالوجبات الطعامية ( الالياف تسرع عبور البراز )
العلامات :
تشمل الموجودات الموضعية في الحفرة الحرقفية اليمنى كالمضض والمضض المرتد ( غائبان في حالة الزائدة خلف الاعور ) . وفي حالة الزائدة الحوضية قد لايحدث صلابة أو دفاع بطني بل يحدث مضض في رتج دوغلاس بالمس الشرجي . الصلابة ( القساوة ) البطنية تثير الشبهة بالتهاب الباريتوان . وأهم العلامات هي :
  1. علامة السعال : يثير السعال الالم في نقطة ماك بورني .
  2. علامة روفسينغ : الجس العميق المستمر في الحفرة الحرقفية اليسرى صعوداً للأعلى قد يسبب الالم في الحفرة الحرقفية اليمنى ( بدفع محتويات الكولون باتجاه الدسام الدقاقي الاعوري مما يرفع الضغط حول الزائدة )
  3. علامة البسواس : ألم في الربع السفلي الايمن للبطن  يحدث ببسط مفصل الورك ( باستقامة الساق )
  4. علامة السادة الباطنة : ألم في الناحية الخثلية بعطف الورك مع دوران داخلي .
  5. علامة بلومبرغ ( المضض المرتد ) : الجس العميق للحفرة الحرقفية اليمنى ثم رفع اليد الجاسة فجأة يسبب ألماً شديداً ( قد توحي بالتهاب باريتوان ) .
  6. علامة فولكوفيتش– كوشر : ظهور الالم في الشرسوف أو حول المعدة ثم تحوله لاحقاً للحفرة الحرقفية اليمنى
  7. علامة سيتكوفسكي ( روز نشتاين ) : ازدياد الالم في الحفرة الحرقفية اليمنى عند استلقاء المريض على جانبه الايسر .
  8. علامة بارتوميير – ميشيل سون : ازدياد الالم في الحفرة الحرقفية اليمنى عند استلقاء المريض على جانبه الايسر مقارنة مع وضعية الاضطجاع الظهري .
  9. علامة أور – روزانوفا : ازدياد الالم بالجس و الاصبع في المثلث الصغير الايمن ( نمطية في الزائدة خلف الاعور )

التشخيص :
    يعتمد على القصة المرضية (الاعراض) والفحص السريري مع ارتفاع الكريات البيض (العدلات) .
   الاعراض نمطية أو لا نمطية :
التهاب الزائدة النمطي :
يشمل الالم البطني البادئ في الشرسوف أو منطقة السرة لعدة ساعات مع القمه و الغثيان أو القيء ثم يستقر الالم في الحفرة الحرقفية اليمنى حيث يتطور المضض .

التهاب الزائدة اللانمطي :

لايترقى كالسابق وقد يتظاهر بألم في الربع السفلي الايمن للبطن كعرض أولي . وهذا ما يتطلب التصوير بالامواج فوق الصوتية و / أو التصوير الطبقي .
تفاعل الحمل أساسي لدى كل النساء بسن النشاط التناسلي لأن أعراض الحمل الهاجر والزائدة متشابهة .
  • الايكو والايكو دوبللر :
مفيدان لكشف التهاب الزائدة خاصة في الاطفال . الايكو سلبي في 15% من حالات التهاب الزائدة خاصة في بدء الالتهاب قبل انتباج الزائدة وعند البدين عندما يحجب الشحم وغازات الامعاء رؤية الزائدة . لكنه بالايدي الخبيرة يفرق الزائدة عن التهاب العقد اللمفية وآفات المبيض والبوق .
  • التصوير الطبقي :
مستطب في الحالات اللانمطية . يملك حساسية ونوعية تفوق 95% , علامات التهاب الزائدة في الطبقي تشمل : نقص المادة الظليلة المأخوذة بالفم في الزائدة , ازدياد قياس الزائدة ( أكثر من 6 ملم بالمقطع المعترض ) وازدياد كثافة جدار الزائدة بالمادة الظليلة الوريدية . كما تشاهد الاشرطة الشحمية الناجمة عن التهاب الشحم الباريتواني المحيط لذا يصعب التشخيص بالطبقي عند النحيل والاطفال لقلة الشحم لديهم
  • مقارنة الايكو و الطبقي :

الطبقي أدق من الايكو لتشخيص التهاب الزائدة في البالغين واليفعان . للطبقي حساسية: 94% , ونوعية 95% , ومعدل رجحان إيجابي 13.3 ومعدل رجحان سلبي 9 0,0 أما الايكو فله حساسية 86% , ونوعية 81% , ومعدل رجحان إيجابي 5.8 وسلبي 19 0,0
مقياس ألفارادو : يعتمد بعض الاعراض السريرية والمخبرية لارساء التشخيص :

الأعراض
ألم بالحفرة الحرقفية اليمنى ( مهاجر إليها )    نقطة واحدة
القمه                                               نقطة واحدة
الغثيان والقيء                                     نقطة واحدة
العلامات
مضض في الحفرة الحرقفية اليمنى              نقطتان
مضض مرتد                                      نقطة واحدة
ترفع حروري                                     نقطة واحدة
مخبرياً
ارتفاع تعداد البيض                               نقطتان
ارتفاع العدلات                                    نقطة واحدة
   
       المجموع العام                                      10 نقاط

كل قياس تحت (5) نقاط لايتماشى مع التهاب الزائدة , بينما قياس (7) نقاط فما فوق يوحي بقوة بالتشخيص , قياس (5-6)  يمكن اللجوء إلى الطبقي .

معطيات أخرى :
عيار ميتالوبروتيناز الاساسي يستعمل كعلامة حيوية لازدياد خطر انثقاب الزائدة أو تغنغرها .
التشخيص التفريقي :
في الأطفال: التهاب معدة وأمعاء , التهاب العقد المساريقية , التهاب رتج ميكل , الانغلاف , فرفرية هينوخ شؤلاين , ذات رئة فصية , إنتان بولي ( قد يتظاهر بالاطفال بألم بطني فقط ) , بدء داء كرون أو التهاب كولون قرحي , التهاب بنكرياس , رض بطني ( سوء معاملة الأطفال ) , انسداد أمعاء ( بسياق الداء الكيسي الليفي ) وعند الإناث : ألم إباضة عسرة طمث , التهاب ملحقات , حمل هاجر .
في البالغين : التهاب الامعاء المنطقي , قولنج كلوي , انثقاب قرحة هضمية , التهاب بنكرياس , ورم دموي بغمد المستقيمة , في الذكور : انفتال خصية , بالنساء : التهاب ملحقات , حمل هاجر , إندومتريوز , انفتال أو تمزق كيسة مبيض , ألم إباضة .
في المسنين: التهاب رتوج , انسداد أمعاء , سرطان كولون , نقص تروية مساريقية , تسرب أم دم أبهرية .

التدبير:
قبل الجراحة: حمية مطلقة , سؤائل وريدية للاماهة , صادات وريدية مثل سيفوروكسيم , مترونيدازول باكراً لانقاص انتشار الخمج بالبطن و الاختلاطات البطنية بعد الجراحة , تخدير عام إذا تجاوزت الحمية المطلقة 6 ساعات وإلا يستعمل التخدير القطني .
فترة التحضير قبل الجراحة تستغرق 1-2ساعة يشرح خلالها الجراح الاجراء الجراحي ومخاطره المحتملة فإذا كانت الزائدة غير مثقوبة تكون نسبة الاختلاطات 3% وترتفع إلى 59% في حال انثقابها وهي:  ذات رئة, انفزار الجرح , التهاب وريد خثري , نزف , التصاقات.
تحُلق أشعار البطن و تعطى مضادات الغثيان و القيء .
تدبير الالم: ينصح يمسكنات الالم القوية ( المسكنات المخدرة ) قبل الجراحة كا لمورفين . تبين حديثاً أن الفحص السريري للمريض لايتأثر كثيراً بمسكنات الالم .

الجراحة:
استئصال الزائدة بالجراحة التنظيرية: يتم عبر 3 شقوق صغيرة مع منظار بطن مزود بكاميرا فإذا شوهد التهاب زائدة تقيحي مع اختلاطات مثل انثقاب , خراج , التصاقات الخ .......... قد يكون صرورياً قلب الجراحة التنظيرية إلى فتح بطن . و أشيع الشقوق المستعملة هو شق ماك بورني في الربع السفلي الايمن .
وتشير بعض الدراسات لأفضلية الجراحة التنظيرية على التقليدية في استئصال الزائدة مثل انخفاض نسبة أخماج الجروح بالتنظيرية لكن الخراجات داخل البطن ازدادت .
مدة العمل الجراحي بالتنظيرية أطول بـ (12) دقيقة من التقليدية . الالم في اليوم الاول بعد الجراحة كان أقل بالتنظيرية بـ (9) ملم على مقياس 100 ملم بصري . مدة الأقامة بالمشفى أقصر بالتنظيرية بـ (1.1) يوم . كما أن العودة للفعاليات الطبيعية والعمل والرياضة أبكر بالتنظيرية . بينما كانت التكاليف أعلى بشكل هام بالتنظيرية لكن التكاليف خارج المشفى انخفضت . ويبدو أن الشابات والبدينين والمستخدمين استفادوا أكثر بالجراحة التنظيرية.
لم يشاهد فروق هامة في معدل انثقاب الزائدة بين مجموعتي : 1- استئصال الزائدة الاسعافي ( خلال 6 ساعات من القبول ) و 2- مجموعة استئصال الزائدة العاجل ( أكثر من 6 ساعات بعد القبول ) كذلك بالنسبة لبقية الاختلاطات ( تشكل خراج , قبول جديد .. ) , وتبعاً لذلك فإن البدء بإعطاء الصادات وتأجيل استئصال الزائدة من منتصف الليل لليوم التالي لا يزيد بشكل هام خطر الانثقاب أو بقية الاختلاطات وأهمية ذلك ارتفاع معدل اختلاطات جراحات الزائدة المجراة ليلاً ( يسبب تعب الكادر الطبي وقلة عدده ) .
في الحالات اللانمطية يكون الانثقاب أكثر شيوعاً , وتستغرق الجراحة 30 دقيقة في الحالات الوصفية بالنحيلين وقد تصل لساعات في الحالات المختلطة .
الجراحة التقليدية:   الشق التقليدي 2-3 بوصة (5 -7 سم) ويمكن الجراح من رؤية وتحري العناصر التشريحية داخل البطن ( فتح بطن استقصائي ) تحت التخدير العام للابقاء على إرخاء عضلي تام , وبعد استئصال الزائدة الملتهبة يغلق الجرح على طبقات ويوضع ضماد عقيم .

بعد الجراحة:
الاقامة بالمشفى تتراوح من ليلة إلى بضعة أيام , لكن قد تطول لأسابيع في حال حدوث اختلاط . وتتعلق بوجود انثقاب أم لا . ويجب إتباع النصائح الطبية فيما يتعلق بالعودة للعمل ريثما يتم اندمال الانسجة .
 تراقب العلامات الحيوية بعد خروج المريض من العمليات وتعطى المسكنات بحسب الضرورة . تعطى سؤائل فموية     عند معظم المرضى في اليوم التالي للجراحة لتصل إلى طعام عادي عند بدء عمل الامعاء , مع تشجيع المرضى على ا المشي . الشفاء التام يتطلب 4-6 أسابيع قد تطول لـ (8) أسابيع في حال وجود انثقاب بالزائدة.

الانذار:
الشفاء مضمون بالمعالجة الجراحية , لكن قد يحدث اختلاط إذا تأخرت المعالجة أو حدث التهاب باريتوان ويتعلق الانذار بالعمر, وضع الزائدة , الاختلاطات , الكحولية , الشفاء خلال 10-28 يوم .
لتجنب التهاب الباريتوان المهدد للحياة يجب إجراء تقييم وعلاج سريعين .
في حال تراجع التهاب الزائدة عفوياً لم يبت بعد بموضوع استئصال الزائدة الانتخابي لتحاشي نكس الالتهاب
التهاب الزائدة اللانمطي ( والتقيحي) أكثر صعوبة بالتشخيص وأكثر عرضة للاختلاط حتى بالجراحة الباكرة
الوفيات غير شائعة لكن ممكنة الحدوث خاصة إذا اختلطت بالتهاب باريتوان مستمر مهمل ( غيرمعالج )
الدرع الزائدي ينجم عن عدم استئصال الزائدة باكراً أثناء الخمج مع التصاق الامعاء و الثرب بالزائدة مشكلاً كتلة مجسوسة وهنا الجراحة خطرة مالم يتشكل قيح صريح مثبت بالايكو والعلاج هنا طبي (محافظ )



Copyright © damascushospital.org.sy - All rights reserved 2018
Powered by SyrianMonster