+963 -11- 18279000

الهيئة العامة لمستشفى دمشق

ونبقى نحن أصحاب وعشاق هذه الأرض , نعيش عليها , ونقدس ترابها , ونورث حبها الأبدي للأجيال جيلاً بعد جيل
من أقوال السيد الرئيس الدكتور "بشار الأسد"

الأخبار والإعلانات
الأخبار والإعلانات
الأخبار والإعلانات
الأخبار والإعلانات
الأخبار والإعلانات
الأخبار والإعلانات
الأخبار والإعلانات
الأخبار والإعلانات
الأخبار والإعلانات

الدليل في رضوض البطن

الخطوط الرئيسية ( الموجهة )  في رضوض البطن
 
1-   رضوض البطن الكليلة :
الهدف :
التعرف على المصاب الذي يمكن أن يكون لديه أذية مهمة داخل البطن تالية للرض وعلى الإجراءات الاستقصائية اللازمة لتشخيص الإصابة وفيما إذا كانت الحالة تستدعي تداخلاً جراحياً عاجلاً
أسس التعامل مع رضوض البطن الكليلة :
أ‌-   التقييم الأولي للمصاب للكشف عن أي حالة مهددة للحياة ومعالجتها فورا ( قاعدة ABC's ... ) ذلك أن تقييم رض البطن يأتي كجزء من المرحلة الثانية للتقييم
ب‌-معرفة آلية حدوث الرض :
- انضغاط الحشا الأجوف أو الصامت بين القوة الراضة والعمود الفقري
-                تأثير مباشر للقوة الراضة على العضو المصاب
- تباطؤ سرعة شديد يؤدي إلى تمزق في العضو أو المساريقا
- حتى حوادث السقوط يمكن أن تؤدي إلى أذية الأحشاء البطنية
         أكثر الأعضاء إصابة في رضوض البطن الكليلة :
a.     الكبد
b.     الطحال
c.      البنكرياس
d.     العفج
e.      المثانة
f.       الأمعاء الدقيقة والغليظة
ت‌-إجراء الفحص الفيزيائي للبطن بما في ذلك الناحية القطنية وعدم نسيان  المس الشرجي
ث‌-إن فحص البطن هو جزء من التقييم الثانوي للمصاب الذي يجب أن يشمل كامل الجسم
ج‌-   يجب الأخذ بعين الاعتبار أن هنالك  إمكانية لوجود أذية بطنية في الحالات التالية :
-         الم بطني صريح من خلال الفحص الفيزيائي مترافق أو غير مترافق بعلامات تخريش يريتواني
-         موجودات نوعية ظاهرة على جدار البطن كالسحجات والكدمات والأورام الدموية
-         كسور حوضية
-         كسور الأضلاع السفلية
-         كسور العمود الفقري القطني وأسفل العمود الفقري الصدري
-         نزف وفقدان دم غير مفسر , صدمة نزفية
-         اقياء دموية تالية للرض
-         خروج دم مع البراز او البول تالي للرض
-    ارتفاع في قبة الحجاب الأيسر او استسقاء أو تدمي الصدر الأيسر الذي يمكن مشاهدته على صورة الصدر يثير الشبهة بوجود تمزق في الحجاب الحاجز وانفتاق الأعضاء البطنية داخل الصدر
-         يجب ألا ننسى أن المصابين الذين لديهم تبدل في حالة الوعي قد يكون ذلك  ناجما عن :
-     تناول الأدوية  أو تناول الكحول
   -  إصابة دماغ رضية
    د- تحديد الحالات التي تتطلب مداخلة جراحية فورية :
-         وجود علامات تخريش بريتواني معممة ( بسبب وجود دم أو مفرزات حشوية حرة في جوف البطن )
-         صدمة نزفية من منشأ بطني إذا كان الفحص السريري موجها لذلك ( بطن متمدد مع فقدان دم)
-         تمزق في الحجاب أثبتته صورة الصدر
هـ- إذا كان لدى المصاب توجه نحو وجود أذية داخل البطن سريريا ومن خلال
      الفحص بالأمواج فوق الصوتية وكانت حالته مستقرة :
 
-         يطلب تصوير طبقي محوري للبطن والحوض مع الحقن :
-    إذا كانت النتيجة وجود أذية لعضو صامت ( كبد , طحال ..) يقبل المريض في المشفى للمتابعة السريرية والمخبرية (مراقبة متتابعة للهيموغلوبين والهيماتوكريت حتى استقرار الحالة ) / تنظير بطن أو فتح بطن استقصائي في حال الضرورة
-    إذا كان هنالك  سائل حر داخل البطن بدون وجود أذية للأعضاء الصامتة يجب الأخذ بعين الاعتبار وجود أذية حشوية / مساريقية وفي هذه الحالة فان إجراء غسيل بريتواني تشخيصي ( DPL  ) ذو أهمية :
- إذا كانت نتيجة الرحض  البرتواني التشخيصي سلبية يقبل المريض للمراقبة وفي حال تطور علامات تخريش بريتواني لدى المريض أو حمى أو استمرار حالة الخذل المعوي يمكن إعادة التقييم من خلال تصوير طبقي محوري جديد وبالتالي يمكن إن يكون التداخل الجراحي أمر ضروري
- إذا كانت ايجابية فالحالة تتطلب فتح بطن إسعافي
 مع ذلك يجب أن نتذكر أن هذا الفحص ( DPL  ) ليس له دور في تقييم الاذيات خلف البريتوان أو إذا تضمنت القصة المرضية للمصاب تعرضه لعمليات بطنية عديدة .
        و-  إذا كانت حالة المصاب غير مستقرة فان الفحص الاستقصائي المسموح بإجرائه
             هو الرحض البريتواني التشخيصي ( DPL  ) أو الفحص المركز للبطن
             بالأمواج فوق الصوتية ( FAST  ) والذي له الأولوية حاليا مقارنة مع الرحض
             البريتواني التشخيصي فإذا كانت النتيجة ايجابية يجري تهيئة المريض لمداخلة
             جراحية اسعافية وفي حال السلبية يجب البحث عن سبب آخر للنزف .

2-   رضوض البطن النافذة :
الهدف :
معرفة الاستقصاءات التشخيصية النوعية والإجراءات العلاجية الخاصة بالإصابات النافذة للبطن وبشكل خاص تحديد الإصابات النافذة التي تتطلب فتح البطن الاستقصائي .
تعاريف :
-    الأذية النافذة للبطن : هي أية أذية تعبر جوف البريتوان بما في ذلك المنطقة خلف البريتوان مؤدية إلى إصابات في محتوى البطن . عموما يمكن أن يكون الجرح نافذا لجوف البريتوان إذا كانت فوهة الدخول في مستوى المسافة الوربية الخامسة
-         الاذيات الأمامية النافذة للبطن : تكون فوهة الإصابة على الجدار الأمامي للبطن أو الصدر مع امتداد الإصابة لجوف البريتوان
-    الاذيات الصدرية البطنية النافذة للبطن : تكون فوهة الدخول أسفل المسافة الوربية الخامسة وأعلى الحافة الضلعية هنا تدخل الأذية بداية جوف الصدر ثم تثقب الحجاب لتصل إلى جوف البطن
-    الأذية الخلفية النافذة للبطن : عندما تكون فوهة الدخول متوضعة إلى الخلف في مستوى الخط الابطي الخلفي وفي هذه الحالة لابد ان تكون هذه الأذية شاملة للمسافة خلف البريتوان وتقليديا فان الكتلة الواسعة للخاصرة وعضلات الظهر تجعل إصابة الأعضاء داخل البطنية أكثر صعوبة وبالتالي نسبة الإصابة اقل شيوعا
أسس التعامل مع رضوض البطن النافذة :
أ‌-     كما في الرضوض الكليلة فانالتقييم الأولي للمصاب للكشف عن أي حالة مهددة للحياة ومعالجتها فورا ( قاعدة ABC's ... ) هي الخطوة الأولى في التقييم
ب‌-   تقييم فحص البطن استنادا لفوهة الدخول , النزف ووجود علامات تخريش يريتواني .إن إصابة الصدر يمكن أن تكون مشاركة لإصابة البطن النافذة وهذا يتطلب التأكد من الأعراض والعلامات المرافقة للأذية .
1-      يجب التأكد من وجود أعراض وعلامات تتطلب إجراء مداخلة جراحية عاجلة
·        انفتاق محتويات البطن
·         نزف عزير من فوهة الجرح
·        علامات تخريش بريتواني واضحة تتوافق مع إصابةحشا أجوف أو نزف داخل البطن
·        علامات عدم استقرار هيموديناميكي مرافقة للأذيةالبطنية
·        علامات نقص تروية في الأطراف السفلية يمكن أن توجهلأذية وعائية
·   كافة الجروح البطنية النافذة الناجمة عن طلق ناريتستوجب فتح بطن استقصائي عاجل خاصة إذا ترافقتبألم او دلائل أخرى تشير إلى اذيات داخل البطن أوخلف البريتوان
2-بالنسبة للجروح الطعنية إذا لم تترافق بأي حالة تستوجب التداخل الجراحي العاجل وفقا لما سبق ذكره في الفقرة السابقة فان تحديد مكان الإصابة كما سبق أمر مهم :
·        أمامي
·        صدري بطني
·        خلفي أو ناحية الخاصرة
3-         إذا كان مكان دخول الجرح الطعني أماميا :
·     يجب التأكد من عبور فوهة الدخول إلى جوف البريتوان من خلال تحري الجرح تحت الرؤيا المباشرة ويتم ذلك بعد حقن المخدر الموضعي ضمن حواف الجرح واستقصائه مع توسيعه إذا تطلب الأمر ذلك .
·     إذا لم يتجاوز الجرح الصفاق الامامي يمكن عندئذ تنضيره ومن ثم إغلاقه بعد غسيله جيدا ويمكن تخريج المريض إذا لم يكن لديه إصابات أخرى تستوجب قبوله في المشفى
·     إذا تجاوز الجرح الصفاق الأمامي فنفتح البطن الاستقصائي يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار . إذا لم يكن لدى المريض علامات تخريش بريتواني  فان إجراء رحض بريتواني تشخيصي ( DPL  ) يعتبر ضروريا إنما يجب وضع قثطرة بولية وأنبوب انفي معدي قبل هذا الإجراء . فتح البطن الاستقصائي يعتبر مستطباً في حال وجود بيلة دموية عيانية أو خروج دم عبر الأنبوب الأنفي المعدي .
   إن كل المصابين بأذية بطنية نافذة والذين لم تتطلب حالتهم تداخل جراحي يجب مع ذلك قبولهم في المشفى للمراقبة .
4- إذا كان الجرح الطعني صدرياً بطنياً :
·   يجب إجراء صورة صدر مع وضع علامات مميزة للجرح يمكن من خلالها معرفة فيما إذا كان هنالك اصاية صدرية وعلاقة فوهة الدخول بالحجاب الحاجز .
·   إذا كان هنالك احتمال إصابة الحجاب يجب الأخذ بعينالاعتبار ضرورة إجراء ( DPL ) واعتباره ايجابيا فيحال بلغت عتبة تعداد الكريات الحمر 5000/ مم .
5 - إذا كان الجرح خلفيا أو في الخاصرة :
·                          يجب وضع قثطرة بولية للتأكد من وجود أو عدم وجود بيلةدموية
·      إجراء تصوير طبقي محوري مع استخدام المواد الظليلة عبر الحقن والشرب لنفي وجود إصابة خلف البريتوان
6 - في الجروح الحوضية التي يتوقع إصابتها للمستقيم :
·        يجب إجراء تنظير مستقيم وسين للتأكد من سلامة المخاطية
·   في حال التأكد من وجود الإصابة لابد من الأخذ بعين الاعتبار تنظيف المستقيم ووضع مفجر وربما حتى إجراء تحويلة ( تفميم السين )



Copyright © damascushospital.org.sy - All rights reserved 2018
Powered by SyrianMonster